Trigger pointy: teoria obalona, piłka lacrosse zostaje

Leżysz na macie, piłka lacrosse wbija się w pośladek, a fizjoterapeuta albo kolega z boxu mówi: „o, tu masz trigger pointa”. Ucisk boli, po chwili puszcza, wstajesz i faktycznie czujesz się lepiej. Historia jest spójna, brzmi naukowo i wszyscy ją znają.

Problem w tym, że teoria stojąca za tą historią nie wytrzymała weryfikacji. Co nie znaczy, że nic tam nie ma i że masaż nie działa. Znaczy tyle, że tłumaczymy sobie to zjawisko mechanizmem, którego nikt nie potwierdził.

Co miało być trigger pointem

Klasyczna definicja mówi o mikroskopijnym obszarze trwałego skurczu w obrębie włókien mięśniowych, wyczuwalnym jako twardy guzek w napiętym paśmie. Ten węzeł miał uciskać naczynia, powodować niedokrwienie tkanki, a to z kolei podtrzymywać skurcz. Do tego dochodził ból promieniujący według stałych, przewidywalnych map.

Model jest elegancki i dlatego się przyjął. Wyjaśnia, dlaczego boli w miejscu, w którym nic nie widać na obrazowaniu, i podpowiada, co z tym zrobić: znaleźć węzeł, rozbić go uciskiem albo igłą, przerwać błędne koło.

Skąd ta koncepcja się wzięła

Trigger pointy trafiły do obiegu w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych ubiegłego wieku, głównie za sprawą prac opisujących mapy bólu promieniującego. Powstały wtedy szczegółowe atlasy: uciśnij tutaj, a zaboli tam. Te mapy do dziś wiszą w gabinetach i wyglądają na twardą wiedzę.

Kłopot polega na tym, że powstały z obserwacji klinicznych, a nie z badań, które sprawdzałyby, czy w tych miejscach faktycznie znajduje się opisywana struktura. Przez dekady nikt tego nie kwestionował, bo model działał w praktyce: terapeuta uciskał, pacjentowi ulżyło, obie strony były zadowolone.

Dopiero gdy zaczęto szukać tych węzłów aparaturą i sprawdzać powtarzalność badania między terapeutami, obraz się posypał. To dość typowa historia w medycynie: skuteczna praktyka utrzymuje przy życiu wyjaśnienie, które samo w sobie nigdy nie zostało potwierdzone.

Co pokazała weryfikacja

Quintner, Bove i Cohen przejrzeli w 2015 roku dowody na istnienie trigger pointów jako bytu patologicznego oraz na mechanizm błędnego koła, który miałby je podtrzymywać. Ich wniosek jest zaskakująco bezpośredni jak na tekst naukowy: obie te rzeczy są konstrukcjami bez podstaw naukowych, a teoria zespołu bólu mięśniowo-powięziowego wywołanego przez trigger pointy została obalona.

Autorzy zaznaczają przy tym coś ważnego i uczciwego: to nie jest zaprzeczenie samym zjawiskom klinicznym. Ból mięśniowy, tkliwość uciskowa i miejsca, które reagują na ucisk mocniej niż otoczenie, istnieją i pacjenci ich doświadczają. Podważona została interpretacja, a nie doświadczenie.

Drugi cios przyszedł ze strony praktyki. Rathbone i współpracownicy zebrali w 2017 roku metaanalizę badań sprawdzających, czy różni badacze wskazują te same trigger pointy u tych samych pacjentów. Włączyli sześć badań obejmujących ponad trzysta osób. Zgodność okazała się na tyle słaba, że trudno mówić o rzetelnym narzędziu diagnostycznym.

To jest chyba najbardziej praktyczny argument w całej sprawie. Jeśli dwóch terapeutów badających tego samego człowieka wskazuje różne miejsca, to trudno traktować „znalezienie trigger pointa” jako obiektywne ustalenie faktu.

Dlaczego więc ucisk pomaga

Bo mechanizm jest najprawdopodobniej neurologiczny, a nie mechaniczny. Silny bodziec uciskowy zmienia sposób, w jaki układ nerwowy przetwarza informacje z danego obszaru, obniża odczuwane napięcie i na jakiś czas zwiększa tolerancję na rozciąganie. To ten sam mechanizm, który tłumaczy działanie rolowania.

Konsekwencje praktyczne są dwie. Po pierwsze, efekt jest krótkotrwały, liczony w minutach i kwadransach, więc ma sens jako przygotowanie do ruchu, a nie jako leczenie. Po drugie, precyzja ma mniejsze znaczenie, niż się wydaje. Nie musisz trafić w konkretny punkt, wystarczy popracować nad okolicą, która reaguje.

To dobra wiadomość dla każdego, kto leżał na piłce i zastanawiał się, czy trafił dobrze. Trafiłeś wystarczająco dobrze.

Jak z tego korzystać na sali

• Przed treningiem, jako przygotowanie. Minuta, dwie na okolicę, która dziś będzie pracować. Nie szukaj węzłów, popracuj nad obszarem i sprawdź efekt w ruchu, a nie w odczuciu pod palcem.
• Sprawdzaj ruchem, nie bólem. Po uciskaniu wykonaj tę pozycję, która wcześniej nie wychodziła. Jeśli jest lepiej, cel osiągnięty. Jeśli nie, uciskanie dalej niczego nie zmieni.
• Nie przesadzaj z intensywnością. Mocniej nie znaczy skuteczniej. Ucisk na granicy tolerancji przez kilkanaście minut kończy się posiniaczoną tkanką i podrażnieniem, a nie lepszym zakresem.
• Nie lecz tym bólu. Ból, który wraca tygodniami, nie jest problemem do rozwiązania piłką. To sygnał, żeby pokazać się komuś, kto obejrzy sprawę na żywo.

Co robić zamiast szukania punktów

Jeśli tkliwe miejsce w pośladku czy karku wraca po każdym cięższym tygodniu, zapytaj, co je wywołuje, zamiast raz w tygodniu je rozgniatać. Najczęściej odpowiedź jest nudna: za duża objętość, za mało snu, jedna pozycja powtarzana przez osiem godzin dziennie albo technika, która obciąża jedną stronę bardziej niż drugą.

W praktyce najlepiej działają rzeczy, które nie brzmią efektownie. Rozsądne rozłożenie obciążeń w tygodniu, praca nad zakresem ruchu tam, gdzie faktycznie brakuje, wzmacnianie tego, co słabe, i sen. Piłka lacrosse zostaje w torbie jako narzędzie do przygotowania się do treningu, a nie jako terapia.

Uczciwie: część praktyków nadal broni koncepcji trigger pointów i spór trwa. Z punktu widzenia człowieka, który po prostu chce trenować, niewiele to jednak zmienia. Narzędzia zostają te same, zmienia się to, czego się po nich spodziewasz i jak długo ten efekt trwa.

Źródła

Quintner JL, Bove GM, Cohen ML. A critical evaluation of the trigger point phenomenon. Rheumatology (Oxford). 2015;54(3):392-399. PMID: 25477053
Rathbone ATL, Grosman-Rimon L, Kumbhare DA. Interrater Agreement of Manual Palpation for Identification of Myofascial Trigger Points: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Pain. 2017;33(8):715-729. PMID: 28098584